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樂樂醫師產房手記-產婦肺栓塞

撰文/王樂明醫師

(台北市立萬芳醫院婦產科主治醫師、產科主任、病房及產房主任)

       前天夜診前,停好車…

       熟悉的身影,在醫院旁斜坡機車停車區;我再次看到這家庭,先生胸前背著一個小娃娃,穿著佈滿粉塵的外衣,老婆牽著兩個略大的小孩,似乎是正要來醫院看診;「活著」對於這家庭曾經是某種奢求,我回想起去年底的故事。

       【SICU場景】 (註1) 心電圖儀器滴答滴答的響著,望著擺在一旁的餐盤看似沒動過,她掛著氧氣仍喘著,旁邊的紙杯裡還有喝剩的牛奶。我問她:「醫院伙食不好?」她說:「我吃不下,我只能勉強喝得下….」。她很喘的回答。我再問:「妳先生沒幫妳買些牛奶嗎?」「他在工地上班,負責外牆塗漆,也沒辦法接電話,公司不好請假,每天都要上班,只有晚上才能來看我,我又沒錢,只能等他。」她這樣回答。

       「好吧!」我強調:「一定要多呼吸,有喘不過氣來要按鈴。盡量吃,體力好,才可以早點離開ICU。」她說:「醫師你好好,每天都會來看我很多次。」我心想:「我是害怕妳控制不好,突然CPR,有個萬一就不好了。」

【故事起源】
       29歲的懷孕媽媽,這是她的第四胎,前面三胎皆是剖腹產,其中第三胎是我開的剖腹產;這胎從去年的6月開始產檢,每次產檢老公背著小的,媽媽拉著大的,幾乎全家總動員,把診間弄得鬧哄哄,看小孩與媽媽及先生狀況,大概能知道這個家庭是屬於經濟條件較差的族群,每個小孩用跑用撞的行為表現看來,似乎都有些發展遲緩的現象,每次產檢時我向他們解釋產檢報告與資料,他們都說:「我們都不懂,醫師你決定就好。」直至12月底,約為38週,並安排常規剖腹產,開刀那天還擔心開過三次剖腹產會不會沾黏很厲害,開進去後並沒有沾黏,暗自讚美自己上一胎開得不錯,這次再怎樣平順也不為過,出血量才300ml,但是寶寶才2185gm、Apgar Score: 9->10 (註2),只好再慢慢養大吧!

       第二天,早上巡房去看她,一切還好,抽血報告正常,只是有點喘,旁邊依然是吵吵鬧鬧的孩子們;接著我又去忙其他事情,直到中午病房打來,突然間病人更喘且冷汗一直流,掛上氧氣後血氧不到90%,血壓80/40 mmHg,心跳120;那時以為是內出血,立刻超音波檢查,並沒有看到腹內積水現象,那到底怎麼回事呢,此時病人就是很喘、很喘。

       下午急安排CT(Computerized Tomography, 電腦斷層),報告出來竟然是肺栓塞 (filling defects at pulmonary trunk, bilateral main pulmonary arteries and branches, pulmonary embolism is impressed, considering the history, Amniotic fluid embolism should be considered first, suggest clinical correlation.)立刻轉去加護病房,這是可能會致死的併發症,ICU的主治醫師很好心的告訴我,「ECMO(註3)目前有空,需要可以裝。」

       這是大考驗,肺栓塞需要打血栓溶解劑,但是才剛剛Cesarean Section(註4),如此不就容易造成傷口內出血或產後大出血嗎?光想就不寒而慄。


產後肺栓塞可能會造成產婦呼吸困難嚴重導致心肺功能衰竭而死亡。

       我把可能的風險與結果告訴產婦,她仍是說:「我也不懂,你決定就好了,我不要再開刀就是了。」 詢問一些專家意見後,決定用低分子量的heparin(註5)治療,讓血栓慢慢溶解,且不能造成剖腹傷口出血;時間一天一天過去,很幸運的,產婦的呼吸趨近穩定,轉到普通病房,最後,在這家人出院前夕,我告訴這位媽媽,「妳一定要好好活著,因為妳有責任教育好妳的下一代,讓他們成為更好的人,也不枉費我費盡精神救活妳。」

       事後,我發現在救人的當下沒有想到的問題,得去面對的還真是不少,像申覆健保,為何救一條命要花那樣多健保費用?還要擔心是否會被核刪等等問題,也是要費盡心思去考量的;這些過程都是要我在所有的經歷中去學習內觀、學習改變、學習成長。

       尼采有句名言「That which does not kill us makes us stronger.」(那些殺不死我們的,使我們更強大。)鼓舞了我從困境裡重新振作——在ICU肅穆冷酷的環境下,我是病人唯一的依靠,全力救治一個人就是救治一個家!我責無旁貸。

【小知識:孕期肺栓塞】
       肺栓塞就是栓塞物堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙導致的疾病。肺栓塞的種類包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等,其中最常見的就是血栓栓塞。懷孕期間因為凝血機能上升;相對的,抗凝血機能下降,使血液循環處於高凝血狀態。這一種自我防衛的孕期生理性變化的積極意義是減少了分娩期的出血風險,但同時也增加了血栓形成的危險。

       肺栓塞和肺水腫被並列為懷孕期間可能危及母胎生命的兩大肺部嚴重併發症。孕期肺栓塞的發病率大約為1/2000,是已開發國家孕產婦死亡的主要原因之一。

懷孕期間肺栓塞的高危因素包括:
  • 懷孕:肺栓塞是靜脈血栓所導致的嚴重併發症。婦女在懷孕期間發生靜脈血栓的風險大約為1-2/1000,是未懷孕婦女的7-10倍,大部分發生在分娩之前。而肺栓塞主要是由盆腔及下肢靜脈形成的血栓脫落後透過血液循環到肺臟堵塞肺動脈所致。因此,懷孕本身就是肺栓塞的高危因素。肺栓塞發生率在孕早、中、晚期基本相同,而產褥期的發病風險則進一步增加至同齡非孕婦女的20倍,之後逐漸下降,到產後12周時降至孕前水平。
  • 易栓症:如果婦女本身有自體免疫疾病,如抗磷脂綜合徵、紅斑性狼瘡;血液性疾病,如紅細胞增多症、血小板增多症;內分泌疾病,如糖尿病、庫欣綜合徵;或者是遺傳性易栓症,例如蛋白C和蛋白S缺陷、抗凝血酶III缺陷、凝血因子V基因Leiden突變、MTHFR基因突變、高同半胱氨酸血症等,在懷孕期間發生自然性流產,或靜脈血栓而進一步導致肺栓塞的風險將會比一般孕婦呈現不同程度的升高。
  • 靜脈血栓或肺栓塞病史:既往懐孕曾發生過靜脈血栓或肺栓塞,再次懷孕時發生同樣疾病的風險明顯增加,約1/3懷孕期間發生靜脈栓塞的孕婦曾經有過靜脈或肺栓塞既往病史。
  • 肥胖:身體質量指數BMI>30時,靜脈血栓栓塞疾病的發病風險會增加2~3倍,重度肥胖者(BMI>40)風險更高。
  • 長臥、久坐、不動:研究顯示,孕婦長途旅行,例如長途的飛機航程,或是連續久坐少動的交通工具之後的幾周內發生靜脈栓塞的風險可增加
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最新異動時間:2018/09/06
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